Přihláška na zimní pobyt v Krkonoších

Společnost pro podporu lidí s mentálním postižením, o.s. Poděbrady

PŘIHLÁŠKA

na rehabilitační pobyt

v rekreační chatě Popelka

v Přední Labské v Krkonoších

v termínu od 4.12. – 11.12. 2009

Jméno a příjmení osoby s mentálním postižením:…………………………………

Den, měsíc a rok narození:……………………………………………...

Rodné číslo:……………………………………………………………..

Bydliště:…………………………………………………………………PSČ:…………………

Telefon na kontaktní osobu:……………………………………………..

Číslo průkazky ZTP/P:…………………………………………………..

Kód zdravotní pojišťovny:……………………………………………….

Číslo občanského průkazu:……………………………………………….

Spoluúčast dotované osoby činí 1950,- Kč. Částka je splatná bankovním převodem na č. ú.: 0501490319/0800 vedený u České spořitelny Poděbrady nebo v hotovosti v HCS Poděbrady do 30. 11. 2009.

Čestné prohlášení:

Prohlašuji, že moje účast není v rozporu s omezením účasti Ministerstva zdravotnictví ČR na dotovaných pobytech u dětí i dospělých na 21 dnů v kalendářním roce např. vyčerpáním stanoveného počtu dní u jiného sdružení.

Datum:…………………..                                                     Podpis:…………………………

Přihlášky je nutné odevzdat v HCS do 13. 11. 2009.