Přihláška na zimní pobyt v Krkonoších

02.11.2009 17:54

 

Společnost pro podporu lidí s mentálním postižením, o.s. Poděbrady

 

 

PŘIHLÁŠKA

 

na rehabilitační pobyt

v rekreační chatě Popelka

v Přední Labské v Krkonoších

v termínu od 4.12. – 11.12. 2009

 

 

Jméno a příjmení osoby s mentálním postižením:…………………………………

 

Den, měsíc a rok narození:……………………………………………...

 

Rodné číslo:……………………………………………………………..

 

Bydliště:…………………………………………………………………PSČ:…………………

 

Telefon na kontaktní osobu:……………………………………………..

 

Číslo průkazky ZTP/P:…………………………………………………..

 

Kód zdravotní pojišťovny:……………………………………………….

 

Číslo občanského průkazu:……………………………………………….

 

Spoluúčast dotované osoby činí 1950,- Kč. Částka je splatná bankovním převodem na č. ú.: 0501490319/0800 vedený u České spořitelny Poděbrady nebo v hotovosti v HCS Poděbrady do 30. 11. 2009.

 

 

Čestné prohlášení:

Prohlašuji, že moje účast není v rozporu s omezením účasti Ministerstva zdravotnictví ČR na dotovaných pobytech u dětí i dospělých na 21 dnů v kalendářním roce např. vyčerpáním stanoveného počtu dní u jiného sdružení.

 

 

Datum:…………………..                                                     Podpis:…………………………

 

 

 

Přihlášky je nutné odevzdat v HCS do 13. 11. 2009.

Kontakt

Handicap centrum Srdce, o.p.s.

reditel@hcsrdce.cz

Ostende 88, Poděbrady 290 01

325642027
728180180

Vyhledávání

 

Nejbližší odběr bude v Srdíčku dne

5.9.2010 v 8:00 hod.

 

© 2008 Všechna práva vyhrazena.

Vytvořte si webové stránky zdarma!Webnode